Qu’est-ce que sont la participation forfaitaire et la franchise médicale ?

Comment dois-je m'y prendre pour être remboursé ?

Certains frais médicaux ne peuvent être remboursées dans leur intégralité ni par votre centre de sécurité sociale ni par votre complémentaire santé.  C’est le cas de la participation forfaitaire et de la franchise médicale.

Qu’est-ce que la participation forfaitaire ?

Participation forfaitaire : définition

La participation forfaitaire a été introduite au 1er janvier 2005 afin de contribuer au financement du système de santé public français. Elle est prélevée sur chaque consultation ou acte médical, sauf si ceux-ci entrent dans le cadre d’une hospitalisation complète (exonération dès le premier jour d’hospitalisation).

Les assurés doivent verser cette participation pour toute consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, peu importe :

  • Le lieu/les circonstances de la consultation (en cabinet, à domicile, dans un centre de soins, dans un dispensaire, en ambulatoire, aux urgences) ;
  • Et s’ils respectent ou non le parcours de soins coordonnés.

La participation forfaitaire est également applicable aux examens de radiologie et aux analyses de biologie médicale.

Quel est le montant de la participation forfaitaire ?

La participation forfaitaire est fixée à 1 €. Elle est plafonnée à 4 € par jour pour les actes effectués par le même professionnel de santé pour le même bénéficiaire. Ainsi, si au cours d’une même consultation, le médecin réalise 5 actes pour un assuré, par exemple, cet assuré ne participera qu’à hauteur de 4 €.

À l’année, le plafond de la participation forfaitaire est porté à 50 € par personne. Il s’agit donc du montant annuel maximum pouvant être retenu par votre centre de Sécurité sociale MGEN au titre de cette participation.

Comment est appliquée la participation forfaitaire ?

La méthode de recouvrement des participations forfaitaires varie selon le mode de prise en charge des frais de santé :

  • Vous avez bénéficié du tiers payant,
  • Vous bénéficiez constamment du tiers payant,
  • Vous avez avancé les frais médicaux (absence de tiers payant).

Vous avez bénéficié du tiers payant

Le recouvrement des participations forfaitaires est déduit ultérieurement, à l’occasion d’un prochain remboursement pour lequel vous ne bénéficiez pas du tiers payant. Elles peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations qu’il s’agisse des remboursements de soins (quel que soit l’acte remboursé : consultation chez le médecin ou autre professionnel de santé, acte réalisé par un infirmier…) ou des prestations en espèces (indemnités journalières, capital décès). L’opération figure sur votre relevé de prestation.

Vous avez bénéficié constamment du tiers payant

Si vous avez bénéficié constamment de la dispense d’avance de frais (tiers payant), votre centre de Sécurité sociale règle directement le professionnel de santé et vous ne percevez alors aucun remboursement.

Votre centre de Sécurité sociale MGEN vous adresse un courrier vous demandant d’acquitter le montant de ces participations forfaitaires et franchises qui n’ont pas pu être récupérées

Plusieurs modalités de paiement vous sont proposées : chèque, virement bancaire ou paiement en ligne depuis votre Espace personnel sur mgen.fr.

Vous avez fait l’avance de frais

Vous n’avez aucune démarche à effectuer

Les participations sont déduites automatiquement de votre remboursement par votre centre de Sécurité sociale MGEN.

Vous retrouvez l’information sur votre relevé de prestation.

Qu’est-ce que la franchise médicale ?

Franchise médicale : définition

Mise en place au 1er janvier 2008, la franchise médicale vise, comme pour la participation forfaitaire, à préserver le système de santé français. Elle s’applique sur :

  • Les médicaments faisant l’objet d’une prescription médicale ;
  • Les actes paramédicaux (hors hospitalisation) ;
  • Les transports sanitaires (hors urgence).

Quel est le montant de la franchise médicale ?

Le montant retenu par la Sécurité sociale au titre de la franchise médicale est de :

  • 0,50 € par boîte de médicament ou autre unité de conditionnement (flacon, tube…) ;
  • 0,50 € par acte paramédical (soins infirmiers, soins dispensés par un kinésithérapeute, par exemple) ;
  • 2 € par transport sanitaire.

Un plafond s’applique pour la franchise médicale. Par jour, la franchise retenue par votre centre de Sécurité sociale MGEN ne peut excéder 2 € pour les actes paramédicaux et 4 € pour les transports sanitaires. Pour les médicaments, aucun plafond journalier n’est en revanche fixé. Et, de même que pour la participation forfaitaire, la franchise médicale est plafonnée à 50 € par an et par personne.

Comment est appliquée la franchise médicale ?

Le recouvrement des franchises médicales s’applique selon le même modèle que les participations forfaitaires :

  • Vous avez bénéficié du tiers payant : déduction lors d’un remboursement ultérieur (hors tiers ayant), quel qu’il soit (récupération possible sur toutes les prestations d’assurance maladie obligatoire) ;
  • Vous avez bénéficié constamment du tiers payant : règlement auprès de votre centre de Sécurité sociale MGEN ;
  • En l’absence de tiers payant (avance des frais médicaux) : déduction directe sur les remboursements.

Qui est concerné par la participation forfaitaire et la franchise médicale ?

Tous les assurés MGEN sont concernés par la participation forfaitaire et la franchise médicale, à l’exception :

  • Des enfants et des jeunes de moins de 18 ans ;
  • Des femmes enceintes (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement) ;
  • Des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS).

Est-il possible de demander le remboursement de ces sommes à sa complémentaire santé ?

Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle. Sauf cas particuliers comme vu ci-dessus, ces frais restent toujours à votre charge.

Comment régler la participation forfaitaire et la franchise médicale ?

Pour les assurés bénéficiant constamment du tiers payant, le recouvrement des avances faites par l’Assurance Maladie sur les participations forfaitaires et les franchises médicales peut être effectué par les moyens suivants :