Comment demander un accord préalable ?

Tous les assurés sociaux et ayants droit peuvent bénéficier de la prise en charge par l'assurance maladie de certains actes, prestations et produits. Cette prise en charge est soumise à l'accord préalable de la caisse, délivré après avis du médecin-conseil.

Qu'est-ce qui est couvert ?

Soins les plus courants soumis à l'entente préalable accordés par l'Assurance Maladie.
Ces indications sont données à titre d'information, il revient au professionnel de santé de savoir si un accord préalable est à demander.

Avec accord tacite :

• les actes de masso-kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel
• les actes d'auxiliaires médicaux  identifiés par les lettres "AP" dans la NGAP
• traitements d'Orthopédie Dento-Faciale (ODF)
• traitements Bucco-dentaires
• traitements d'orthophonie
• traitement d'orthoptie
• les actes associés à certaines pathologies inhabituelles (PMA, Anneau gastrique...)
• les transports de longue distance(+ de150km), les transports en série
• certains médicaments prescrits comme le CRESTOR, EZETROL ou INEGY
• Traitement d'Assistance Respiratoire à domicile
• les transports en avion ou en bateau de ligne régulière

Avec accord écrit obligatoire :

• les actes de chirurgie réparatrice
• l'achat d'aliments sans gluten (L.324-1)
• la photothérapie
• certains examens et analyses de laboratoire ;
• certains appareillages médicaux (prothèse oculaire et faciale, fauteuil roulant, prothèse de jambe ou bras, chaussures orthopédiques...)
• certains actes de dermatologie (épilation laser...)
• cures thermales avec hospitalisation

Quelles conditions remplir pour être remboursé ?

Déroulement

• Le praticien qui dispense l'acte ou le traitement doit préalablement remettre à l'assuré le formulaire "entente préalable" concerné
• l'assuré doit adresser le formulaire à sa caisse de Sécurité Sociale, à l'attention du médecin conseil (ou le praticien transmet directement la demande au contrôle médical)
• la caisse dispose d'un délai de réponse de 15 jours calendaires :

à compter de la date de réception pour les actes de la NGAP, CCAM, NABM et LPP,
à compter de la date d'expédition de la demande pour les transports,
à compter de la réception des pièces requises pour les dossiers incomplets.

Si l'assuré ne reçoit pas de refus dans ce délai, l'accord est tacite. Toutefois, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d'Assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.

En cas de refus du Médecin conseil

Le refus est notifié avant l'expiration du délai de 15 jours et les soins ne sont pas pris en charge en Sécurité sociale.
La notification mentionne :

• Le motif précis du refus
• Les textes réglementaires opposables
• La voie de recours devant les instances compétentes

Recours en cas de refus

Si la contestation porte sur un refus d'ordre administratif, l'assuré doit saisir la Commission de Recours Amiable.
Si la contestation porte sur un refus d'ordre médical, l'assuré fait un recours auprès du Médecin Chef de l'échelon local du service médical de la CPAM, dans un délai d'un mois à compter de la réception du courrier de refus.

Durée de validité de l'entente préalable :

Principe : pas de limite réglementaire.
Exceptions :

• Prothèses dentaires 6 mois à compter de l'accord.
• ODF : 1 an à compter de l'accord sauf en cas de changement de praticien ou de modification du traitement (les soins doivent être commencés dans l'année suivant l'accord)
• Location Grand Appareillage (ex: fauteuil roulant): l'entente préalable doit mentionner la durée d'utilisation du dispositif. L'accord est porté sur toute la durée indiquée. 

Pour toute évolution (modèle de fauteuil / pathologie / nouvelle durée d'utilisation / etc.), l'assuré doit refaire une demande d'entente préalable.

En cas de changement de praticien au cours du traitement :

La demande d'accord préalable valant décision d'acceptation reste valable même en cas de changement de professionnel de santé intervenant en cours de traitement.
Néanmoins, en cas de doute, le nouveau professionnel de santé a la possibilité de solliciter les services du contrôle médical.
Exception pour l'ODF, en cas de changement de praticien, il faut faire une nouvelle demande d'accord préalable.

Soins réalisés avant accord :

La mention "acte d'urgence" doit être inscrite sur la demande préalable adressée à la caisse de sécurité sociale.
L'appréciation de la notion d'urgence est du seul ressort du praticien et sous sa responsabilité et ne peut faire l'objet d'un contrôle a posteriori. En conséquence, la caisse ne saurait refuser à un assuré le remboursement des frais médicaux.