Tous les assurés sociaux et ayants droit peuvent bénéficier de la prise en charge par l'assurance maladie de certains actes, prestations et produits. Cette prise en charge est soumise à l'accord préalable de la caisse, délivré après avis du médecin-conseil.
Soins les plus courants soumis à l'entente préalable accordés par l'Assurance Maladie.
Ces indications sont données à titre d'information, il revient au professionnel de santé de savoir si un accord préalable est à demander.
à compter de la date de réception pour les actes de la NGAP, CCAM, NABM et LPP,
à compter de la date d'expédition de la demande pour les transports,
à compter de la réception des pièces requises pour les dossiers incomplets.
Si l'assuré ne reçoit pas de refus dans ce délai, l'accord est tacite. Toutefois, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d'Assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.
Le refus est notifié avant l'expiration du délai de 15 jours et les soins ne sont pas pris en charge en Sécurité sociale.
La notification mentionne :
Si la contestation porte sur un refus d'ordre administratif, l'assuré doit saisir la Commission de Recours Amiable.
Si la contestation porte sur un refus d'ordre médical, l'assuré fait un recours auprès du Médecin Chef de l'échelon local du service médical de la CPAM, dans un délai d'un mois à compter de la réception du courrier de refus.
Principe : pas de limite réglementaire.
Exceptions :
Pour toute évolution (modèle de fauteuil / pathologie / nouvelle durée d'utilisation / etc.), l'assuré doit refaire une demande d'entente préalable.
La demande d'accord préalable valant décision d'acceptation reste valable même en cas de changement de professionnel de santé intervenant en cours de traitement.
Néanmoins, en cas de doute, le nouveau professionnel de santé a la possibilité de solliciter les services du contrôle médical.
Exception pour l'ODF, en cas de changement de praticien, il faut faire une nouvelle demande d'accord préalable.
La mention "acte d'urgence" doit être inscrite sur la demande préalable adressée à la caisse de sécurité sociale.
L'appréciation de la notion d'urgence est du seul ressort du praticien et sous sa responsabilité et ne peut faire l'objet d'un contrôle a posteriori. En conséquence, la caisse ne saurait refuser à un assuré le remboursement des frais médicaux.
Autres questions autour du sujet