Tout savoir sur le 100% santé

Le 100 % Santé ou Reste à charge 0 est une Réforme gouvernementale qui favorise l’accès aux soins pour tous. Son but est de rembourser la totalité de certains frais dans 3 secteurs reconnus comme onéreux et peu pris en charge : le dentaire, l'optique et l'audiologie. Les prestations dites "100% Santé" regroupent une sélection de soins intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et une complémentaire santé dite "responsable": les paniers 100% Santé."

Oui, le reste à charge zéro (ou rste à charge nul) et le 100% Santé sont la même chose ! Le 100% Santé désigne la Réforme qui va vous permettre d'obtenir un reste à charge zéro sur certains paniers de soins, en optique, dentaire et audiologie.

Non. La prise en charge à 100 % de la Sécurité Sociale s'applique dans certains cas tels qu'une Affection dite de Longue Durée, une maternité, une hospitalsation de plus de 30 jours... Auquel cas, le régime obligatoire couvre uniquement la totalité du tarif adopté par la Sécurité sociale. Ce qui ne concerne généralment pas les prothèses dentaires, le recours à des aides auditives ou l'achat de lunettes. Le 100% Santé est, quant à lui, ouvert à tous les bénéfciaires d'une Complémentaire Santé Responsable, quel que soit leur état de santé. Par ailleurs, le 100 % Santé couvre uniquement certains soins et équipements des secteurs optique, dentaire et audiologie qu'il prend en charge intégralement.

2 grandes étapes :

1. A compter du 1er janvier 2020, la prise en charge intégrale du panier 100% Santé en optique et d’une partie du panier 100% Santé dentaire (couronnes fixes et bridges) prendra effet pour les assurés disposant d'une complémentaire santé responsable.

2. Au 1er janvier 2021, la mise en place se poursuit avec la prise en charge intégrale du panier 100% Santé des aides auditives et de l’autre partie du panier 100% Santé dentaire (prothèses dentaires amovibles) pour les assurés disposant d'une complémentaire santé responsable.

La réforme du 100 % santé / Reste à charge 0 s’appliquera à toutes les personnes disposant d’une complémentaire santé dite "responsable", qu’elle soit collective ou individuelle. Elle s’appliquera également aux bénéficiaires de la CMU et de l'ACS.

Bon à savoir : à partir du 01/11/19, l'ACS et la CMU fusionnent pour devenir la Complémentaire Santé Solidaire, en conservant le même objectif (favoriser l'accès aux soins pour les bénéficiaires de ce dispositif accoré sous condition de résdence et de ressources).

Tous les bénéficiaires rattachés au contrat complémentaire santé de l'adhérent bénéficieront du 100% Santé / Reste à charge 0.

Pour bénéficier du 100% santé / Reste à charge 0, il faut bénéficier d'une complémentaire santé qui intègre la réforme 100% Santé. C'est à dire que vous devez disposer d'un contrat complémentaire responsable.

Si vous bénéficiez d'une offre santé MGEN, vous n’avez rien à faire! A partir du 1er janvier 2020, votre offre intégrera automatiquement les paniers de la réforme 100 % Santé.

Si vous bénéficiez d'une autre complémentaire santé, vérifiez auprès d'elle que votre contrat est responsable.

Le 100% santé / Reste à charge 0 ne concerne que certains soins et équipements en optique, dentaire et audiologie, et ne concerne pas les remboursements des consultations, médicaments, hospitalisations, analyses, orthodontie enfant, ...

Le 100% santé / Reste à charge 0 n'est pas une option, c'est une Réforme gouvernementale qui favorise l’accès aux soins pour tous. Son but est de rembourser à 100% les frais médicaux dans 3 secteurs reconnus comme onéreux et peu pris en charge : les dents, les lunettes, les audioprothèses. Tous les contrats complémentaires santé responsables devront intégrer le 100% santé au 1er janvier 2020.

Il existe 3 paniers de 100% Santé : le panier dentaire, le panier optique et le panier audiologie. Chacun d'eux prévoit un ensemble d'actes et d'équipements totalement pris en charge par l'Assurance Maladie et votre complémentaire santé responsable.

Bon à savoir : les paniers 100% Santé n'intègrent cependant pas tous les soins dentaire, optique et audiologie. Si vous souhaitez recourir à des soins ou des équipements hors panier 100% Santé, vous restez libre de votre choix.

La réforme 100 % Santé / Reste à charge 0 prévoit trois types de paniers :

- 1. les paniers 100% Santé ou RAC 0, dont les caractéristiques permettent un remboursement intégral (optique, audio, dentaire)

- 2. le panier « maîtrisé », qui ne concerne que le domaine dentaire, dans lequel les tarifs des chirurgiens-dentistes ont été plafonnés mais qui peut vous laisser un reste à charge après remboursement par le régime obligatoire et par le régime complémentaire

- 3. les paniers « libres », dans lequel les soins et équipements ne répondent pas aux critères de la réforme (optique, audio, dentaire) et peuvent laisser un reste à charge (voire ne pas être pris en charge par votre complémentaire) santé).

Les soins et équipements qui ne vous laissent aucun reste à charge doivent vous être proposés par les chirurgiens-dentistes et les opticiens à partir du 1er janvier 2020. Si ces professionnels de santé ne vous les proposent pas, vous pouvez les réclamer. Les chirurgiens-dentistes et les opticiens devront alors vous établir au moins un devis sur lequel ces soins ou équipements devront figurer. Il en sera de même pour les pôthèses auditives à partir du 1er janvier 2021.

Les paniers de l’offre 100% Santé / Reste à charge 0 ont été définis par les professionnels de santé concernés, l’État, l’Assurance Maladie, les complémentaires santé et les fabricants des dispositifs pour proposer un large choix de produits et répondre aux attentes de chacun.

Les équipements et matériaux des paniers 100% Santé sont soumis à des normes de qualité européennes. Cependant, si vous jugez que la qualité proposée est insuffisante, il vous est toujours possible de choisir d'autres soins ou équipements et ainsi avoir accès à des équipements et matériaux de qualité supérieure.

Par exemple, si vous préférez :

une couronne dentaire céramique sur une dent non visible plutôt qu'une couronne métallique des verres optiques répondant à des technologies plus élaborées une aide auditive avec davantage d'options

Si votre chirurgien-dentiste , votre opticien ou votre audioprothésiste accepte d'appliquer le tiers payant sur les soins et équipements relevant des paniers 100% Santé, il n'y a aucun probléme. Mais sachez qu'ils n'y sont pas obligés. La MGEN quant à elle, accepte le tiers payant dès lors que le professionnel de santéle pratique pour ces soins et équipements.

Rien ne s'oppose à ce que vous bénéficiiez d'une paire de lunettes, d'une prothèse dentaire et d'une aide auditive des paniers 100% Santé au cours d'une même période.

Chaque patient reste libre de choisir une prothèse dentaire, une aide auditive ou une paire de lunettes dans ou hors du panier 100% Santé. Le patient reste bien entendu libre de sélectionner les soins ou les équipements de son choix. Cependant, en dehors des paniers 100% Santé, le reste à charge dépendra du niveau de couverture de sa complémentaire santé.

Pour les couronnes dentaires, les bridges et les lunettes concernés par le 100% Santé, le remboursement intégral par MGEN des dépenses engagées n'interviendra que si la facture est datée de 2020.

Pour les prothèses dentaires amovibles et pour les aides auditives concernées par le 100% Santé, le remboursement intégral par MGEN des dépenses engagées n'interviendra que si la facture est datée de 2021.

Peu importe la date de début des soins. C'est la date de la facture qui est prise en considération. 

La réforme 100% Santé / Reste à charge 0 n'est applicable que pour les soins réalisés et les équipements achetés en France métropolitaine, en Martinique, en Guadeloupe, en Guyane, à la Réunion. En revanche, elle ne s'applique pas pour ceux qui ont lieu dans les COM et à l'étranger.

Le 100% Santé / Reste à charge 0 n'intègre pas tous les soins en dentaire, optique et audiologie. Si vous souhaitez des soins et équipements hors du panier 100% Santé, vous devez maintenir votre niveau de couverture actuel. De plus le 100% santé ne concerne pas les autres postes de remboursement comme les consultations, les médicaments, l'hospitalisation, les analyses, etc.

Si votre contrat complémentaire est responsable, votre mutuelle doit impérativement rembourser totalement les soins et équipements inscrits dans les paniers 100% Santé. 

Une brochure complète est disponible en téléchargement sur mgen.fr/onglet 100% santé, c'est quoi ?

Vous avez également à votre disposition :

- le magazine "Valeurs Mutualistes" de septembre 2019.

- votre espace personnel

- la newsletter MGEN Actus

Optique

La réforme du 100% Santé en optique entre en vigueur au 01/01/2020. Vous pourrez ainsi bénéficier d'une paire de lunettes (1 monture et 2 verres) totalement prise en charge si vous la choisissez dans le panier 100% Santé

A partir du 01/01/2020, les règles de renouvellement d'un équipement optique seront les mêmes pour la sécurité sociale et par votre complémentaire santé. Elles sont imposées par la réglementation.

La prise en charge d'une paire de lunettes (1 monture et 2 verres) :

- 2 ans pour un bénéficiaire de 16 ans et plus, réduite à 1 an en cas d’évolution de la vue

- 1 an pour un bénéficiaire de moins de 16 ans

- 6 mois pour un bénéficiaire de moins de 6 ans

Certains cas dérogatoires peuvent donner lieu à un renouvellement anticipé uniquement lorsque l’évolution de la vue est liée à des situations médicales particulières.

Bon à savoir : la limitation d'âge entre adulte et enfant évolue et passe de 18 ans à 16 ans à partir du premier janvier 2020.

Le panier de soins 100% Santé en optique est composée de montures respectant les normes européennes, avec un prix limite de vente de 30 euros

Un éventail de choix doit être systématiquement disponible chez l’opticien :
Pour les montures Adulte : 17 montures adultes (de différents coloris) de qualité Pour les montures Enfant  (de moins de 16 ans) : 10 modèles (de différents coloris) de qualité

Pour les verres :
Toutes les corrections sont comprises dans le panier de soins 100% Santé en optique. Des traitements sont inclus dans la prestation : antireflets, anti-rayures, anti-UV et amincissement du verre Prix limite de vente : de 32,50 euros à 170 euros selon la correction.

A partir du 1er janvier 2020, deux paniers sont proposés en optique.

Panier de classe A : il s'agit d'une paire de lunettes constituée de 3 éléments: 1 monture + 2 verres remboursés intégralement par la Sécurité sociale et lpar a mutuelle. Le prix de vente de cette monture et de ces verres est limité. Un éventail de choix doit être systématiquementdisponible chez l’opticien: Pour les montures Adulte : 17 montures adultes (de différents coloris) de qualité Pour les montures Enfant  (de moins de 16 ans) : 10 modèles (de différents coloris) de qualité Pour les verres : Toutes les corrections sont disponibles. Des traitements sont inclus dans la prestation : antireflets, anti-rayures, anti-UV et amincissement du verre. Le prix limite de vente : de 32,50 euros à 170 euros selon la correction.

Panier de classe B : il s'agit des autres montures et des autres verres disponibles chez l'opticien pour lesquels les tarifs ne sont pas limités. Vous aurez un reste à charge qui variera en fonction de la garantie que vous avez souscrite auprès de votre complémentaire santé. Dans le cadre des contrats responsables, les complémentaires santé, dont la MGEN, n'ont pas le droit de vous rembourser plus de 100 euros sur la monture (au lieu de 150 euros précédemment).

Il est possible de panacher votre équipement entre le panier A et le panier B. Par exemple, des verres du panier A (remboursés intégralement) et une monture du panier B.

Oui. A partir du 1er janvier 2020, vous pourrez bénéficier de lunettes remboursées à 100% en optant pour un équipement complet du panier de soins 100% en optique. Jusqu’au 1er janvier 2020, le remboursement de vos frais d’optique reste inchangé.

A partir de 2020, vous aurez la possibilité de choisir les lunettes qui vous conviennent :  

- dans le panier A dit panier 100 % santé si vous souhaitez ne pas avoir de reste à charge - dans le panier B si vous voulez avoir plus de choix de montures et de verres  

- en panachant les équipements du panier A et ceux du panier B (par exemple: verres du panier A + monture du panier B si vous voulez plus de choix de montures).

La prise en charge d'une paire de lunettes (1 monture et 2 verres) est fixée à :

- 2 ans pour un bénéficiaire de 16 ans et plus, réduite à 1 an en cas d’évolution de la vue

- 1 an pour un bénéficiaire de moins de 16 ans

- 6 mois pour un bénéficiaire de moins de 6 ans

Certains cas dérogatoires peuvent donner lieu à un renouvellement anticipé uniquement lorsque l’évolution de la vue est liée à des situations médicales particulières

Dentaire

Dorénavant, les chirurgiens-dentistes doivent respecter des plafonds d'honorairees sur certains traitements prothétiques. Vous pouvez retrouver la liste de ces traitements sur le site INTERNET de la MGEN avec les plafonds d'honoraires correspondant.

De plus, sur les actes suivants, dès le 01/01/2020, vous n'aurez pas de reste à charge, après remboursement de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé :

- couronne/bridge céramo-métallique (selon position de la dent sur les dents visibles c'est à dire les incisives, canines et prémolaires),

- couronne/bridge métallique pour toutes les dents, A partir du 01/01/2021, vous n'aurez pas non plus de reste à charge sur un appareil amovible en résine.

Si le chirurgien-dentiste ne vous propose pas l'un de ces traitements, demandez lui s'il est possible que vous en bénéficiiez.

La réforme 100 % Santé / Reste à charge 0 prévoit trois types de paniers en dentaire :

- 1. le panier 100% Santé ou RAC 0, dont les caractéristiques permettent un remboursement intégral par la Sécurité sociale et la complémeentaire santé

- 2. le panier « maîtrisé »qui concerne des actes pour lesquels les tarifs des chirurgiens-dentistes ont été plafonnés et qui peuvent laisser un reste à charge

- 3. le panier « libre », dans lequel les soins et traitements ne répondent pas aux critères de la réforme et peuvent laisser un reste à charge (voire ne pas être pris en charge par votre complémentaire santé).

Les actes qui s'inscrivent dans le panier 100% Santé bénéficieront d'un plafonnement des honoraires du praticien et du reste à charge nul à partir du 1er janvier 2020 (prothèses fixes et bridges) ou du 1er janvier 2021 (prothèses amovibles et réparations).

Les actes qui s'inscrivent dans le panier à tarif maîtrisé bénéficieront d'un plafonnement des honoraires du praticien mais vous pourrez avoir un reste à charge car la mutuelle n'a pas l'obligation de compléter le remboursement jusqu'à la dépense engagée.

Pour les actes qui s'inscrivent dans le panier à tarif libre, le praticien n'a pas d'honoraires plafonnés et la a mutuelle n'a pas l'obligation de compléter le remboursement jusqu'à la dépense engagée. 

Sur les actes suivants, dès le 01/01/2020, vous n'aurez pas de reste à charge, après remboursement de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé :

- couronne/bridge céramo-métallique (selon position de la dent sur les dents visibles c'est à dire les incisives, canines et prémolaires),

- couronne/bridge métallique pour toutes les dents,

A partir du 01/01/2021, vous n'aurez pas non plus de reste à charge sur un appareil amovible en résine.

Si le chirurgien-dentiste ne vous propose pas l'un de ces traitements, demandez lui s'il est possible que vous en bénéficiiez.

Non, tous les soins dentaires ne sont pas concernés par la réforme. Le panier 100% Santé ne s’applique qu’aux seules prothèses dentaires. L’orthodontie pour les enfants ou les adultes, l’implantologie ou la parodontologie ne font pas partie de la réforme.

Audiologie

Comment et quand va s’appliquer le 100 % Santé / Reste à charge 0 pour les aides auditives ?

La réforme du 100% Santé / Reste à charge 0 pour les aides auditives est progressive, elle a commencé dès le 1er janvier 2019 avec la mise en place de tarifs plafonds pour le panier 100% Santé en audiologie et une amélioration de la prise en charge de la Sécurité sociale.

En revanche, il faudra attendre le 1er janvier 2021 pour pouvoir bénéficier d'aides auditives sans reste à charge pour les aides auditives du panier 100% Santé en audiologie

La Sécurité sociale et votre mutuelle prendront en charge l'intégralité des frais sur vos aides auditives du panier ""100% santé"" à partir du 1er janvier 2021. A partir de cette date, votre audioprothésiste devra vous proposer un devis avec au moins une audioprothèse de classe I (panier 100% Santé) pour chaque oreille.

Pour autant vos garanties peuvent déjà potentiellement vous permettre de bénéficier d'un reste à charge 0 notamment si le patient est un enfant. 

Avec la réforme 100% Santé / Reste à charge 0, deux paniers de soins sont mis en place :  

- 1. le panier 100% Santé ou RAC 0, dont les caractéristiques permettent un remboursement intégral à partir du 1er janvier 2021, la prise en charge de la Sécurité sociale et de la mutuelle devant couvrir le prix de vente)  

- 2. le panier « libre », dans lequel les équipements ne répondent pas aux critères de la réforme et peuvent laisser un reste à charge (voire ne pas être pris en charge par votre complémentaire santé).

À partir du 1er janvier 2020 la prise en charge de l'équipement par MGEN ne peut intervenir que tous les 4 ans par oreille à compter de la date de facturation de l'équipement.

Au 1er janvier 2019, le reste à charge sur les audioprothèses a commencé à diminuer en raison :

- d’une limitation des prix de vente pour certains appareils, via l’introduction de tarifs plafonds :
>1400€ pour les enfants et les adultes atteints de cécité,
>1300 €. pour les adultes de plus de 20 ans, Cette baisse va se poursuivre jusqu’en 2021 : les tarifs plafonds seront de 1 100€ en 2020 et 950€ en 2021.

- d’une augmentation de la base de remboursement par la Sécurité sociale pour les équipements réservés aux adultes de 300€ en 2019, à 350€ en 2020 et 400€ en 2021.

La réforme a également mis en place, au 1er janvier 2019, une nouvelle nomenclature permettant d’être plus en cohérence avec les évolutions technologiques.

À partir du 1er janvier 2020, la prise en charge de mes aides auditives (ou de mes prothèses ou de mes audioprothèses) ne peut intervenir que tous les 4 ans par oreille à compter de la date de facturation de l'équipement.

Cette prise en charge se fait sur prescription médicale pour les adultes et les enfants de plus de 6 ans, et sur prescription d’un ORL pour les enfants de moins de 6 ans.