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Guide Bienvenue 2013 - Offre globale - Régime général (PDF - 5 Mo)

« Dans ma pharmacie, je bénéficie du tiers payant. »

Généralistes, kinésithérapeutes, orthophonistes... vos consultations chez les professionnels de santé sont prises en charge par la MGEN  qui complète le remboursement de la Sécurité sociale dans la limite du tarif conventionnel de la Sécurité sociale.

Tous les mutualistes, membres participants ou bénéficiaires, ont droit au complément de remboursement de la MGEN . Pour cela, il suffit de présenter, aux professionnels de santé :

• la carte Vitale (accompagnée de l'attestation papier),

• la prescription médicale,

• la carte d'adhérent pour les mutualistes dont la Sécurité sociale n'est pas gérée par la MGEN .

En tant que mutualiste, vous bénéficiez également de la dispense d'avance de frais. Elle vous dispense de payer la part des médicaments remboursables par la Sécurité sociale, et la part MGEN  en fonction des accords passés avec les pharmaciens et les autres professionnels de santé.

* Sur la base des taux et du tarif de responsabilité Sécurité sociale au 01/01/2013, sans exonération du Ticket Modérateur et dans le cadre du parcours de soins coordonnés, hors régime Alsace-Moselle.
** Prise en charge par la MGEN de la participation de l'assuré de 18€ pour les actes techniques coûteux.

Vos remboursements en toute transparence

Tarif de convention

c'est le tarif déterminé par la Sécurité sociale (souvent appelé tarif de responsabilité) pour chaque acte, produit ou prestation médicale. Sur la base de ce tarif, la Sécurité sociale définit son niveau de remboursement (exprimé en pourcentage).

Ticket modérateur 

c'est la différence laissée à la charge de l'assuré entre le tarif de convention et le montant remboursé par la Sécurité sociale. La protection MGEN peut alors prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur. En revanche, vous payez les majorations hos parcours de soins coordonnés.

Participation forfaitaire de 1 €

c'est le montant déduit de vos remboursements par la Sécurité sociale pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin et sur les actes de biologie médicales ou radiologiques. Elle n peut pas être prise en charge par la MGENdans le respect de la législation relative au contrat responsable.

Franchises médicales 

c'est le montant déduit de vos remboursements par la Sécurité sociale sur chaque boîte de médicament, les actes d'auxiliaires médicaux et de transport sanitaire. Comme la plupart des mutuelles et afin de conserver son caractère responsable,  la complémentaire santé MGEN ne prend pas en charge ces franchises dans le respect de la législation relative au contrat responsable.

Instaurées par la loi de financement de la Sécurité sociale de 2008, les  dispositions relatives aux franchises médicales s’appliquent  aux médicaments, actes et prestations délivrés depuis le 1er janvier 2008. Elles s’ajoutent aux autres franchises et forfaits préexistants.

Montant des franchises médicales

Les franchises s’appliquent aux postes suivants :

• 0,5 € par boîte de médicament
• 0,5 € par acte paramédical, avec un maximum de 2 € par jour
• 2 € par recours au transport sanitaire (sauf cas d’urgence) avec un maximum de 4 € par jour

Pour un même assuré, elles ne peuvent pas dépasser un plafond global de 50 € annuel et s’ajoutent aux forfaits non remboursés actuellement en vigueur :

• 1 € par acte médical ou biologique, dans la limite de 4 € par jour pour un même professionnel de santé,  avec un plafond de 50 € par an
• 18 € sur les actes «lourds» de plus de 120 €   

Qui est concerné par les franchises médicales ?

Tous les assurés sociaux doivent s’acquitter de  ces franchises à l’exception :

• des ayant droits de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année civile
• des bénéficiaires de la Couverture maladie universelle Complémentaire (CMU-C)
• des bénéficiaires de l’aide médicale d’Etat  (AME) et  aide médicale d’Etat complémentaire (AMEC)
• des ressortissants de la Caisse de sécurité sociale de Mayotte
• des pensionnés militaires d’invalidité régis par l’article 115 du code des pensions militaires en ce qui concerne les soins qui leurs sont délivrés gratuitement par l’Etat
• des femmes enceintes à partir du premier jour du 6è mois de grossesse.

Comment régler les franchises ?

• Si vous réglez vos médicaments ou vos soins : la franchise médicale est déduite directement de vos remboursements.
• En cas de tiers-payant, si vous ne réglez pas vos médicaments ou vos soins : la franchise médicale sera déduite ultérieurement lors d'un prochain remboursement (consultations, soins, examens radiologiques, actes infirmiers, transports...) pour vous-même ou l'un de vos ayants droit (enfant, conjoint...).
• Les franchises médicales peuvent, comme les participations forfaitaires, être récupérées sur l'ensemble des prestations d'Assurance Maladie, qu'il s'agisse des remboursements de soins ou des prestations en espèces.