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- le guide des nouveautés 2010 (PDF - 648 Ko)

- Bienvenue 2010 (PDF - 1 Mo)

- les statuts MGEN 2010 (PDF - 803 Ko)

« Dans ma pharmacie, je bénéficie du tiers payant. »

Généralistes, kinésithérapeutes, orthophonistes... vos visites chez le médecin sont prises en charge par la MGEN  qui complète le remboursement de la Sécurité sociale dans la limite du tarif conventionnel de la Sécurité sociale.

Tous les mutualistes, membres participants ou bénéficiaires, ont droit au complément de remboursement de la MGEN . Pour cela, il suffit de présenter, aux professionnels de santé :

• la carte Vitale (accompagnée de l'attestation papier),

• la prescription médicale,

• la carte d'adhérent pour les mutualistes dont la Sécurité sociale n'est pas gérée par la MGEN .

En tant que mutualiste, vous bénéficiez également de la dispense d'avance de frais. Elle vous dispense de payer la part des médicaments remboursables par la Sécurité sociale, et la part MGEN  en fonction des accords passés avec les pharmacies et aussi avec d'autres professionnels de santé.

* Sur la base des taux et du tarif de responsabilité Sécurité sociale au 01/01/2010.
** Prise en charge par la MGEN de la participation de l'assuré de 18€ pour les actes techniques coûteux.

Vos remboursements en toute transparence

Tarif de convention

c'est le tarif déterminé par la Sécurité sociale (souvent appelé tarif de responsabilité) pour chaque acte, produit ou prestation médicale. Sur la base de ce tarif, la Sécurité sociale définit son niveau de remboursement (exprimé en pourcentage).

Ticket modérateur 

c'est la différence laissée à la charge de l'assuré entre le tarif de convention et le montant remboursé par la Sécurité sociale. La protection MGEN peut alors prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur. En revanche, vous payez les majorations hos parcours de soins.

Participation forfaitaire de 1 €

c'est le montant déduit de vos remboursements par la Sécurité sociale pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin et sur les actes de biologie médicales ou radiologiques. Elle n peut pas être prise en charge par la MGEN.

Franchises médicales 

c'est le montant déduit de vos remboursements par la Sécurité sociale sur chaque boîte de médicament, les actes d'auxiliaires médicaux et de transport sanitaire. Comme la plupart des mutuelles, la MGEN ne prend pas en charge ces franchises.

Instaurées par la loi de financement de la Sécurité sociale de 2008, les  dispositions relatives aux franchises médicales s’appliquent  aux médicaments, actes et prestations délivrés depuis le 1er janvier 2008. Elles s’ajoutent aux autres franchises et forfaits préexistants.

Montant des franchises médicales

Les franchises s’appliquent aux postes suivants :

• 0,5 € par boîte de médicament
• 0,5 € par acte paramédical, avec un maximum de 2 € par jour
• 2 € par recours au transport sanitaire (sauf cas d’urgence) avec un maximum de 4 € par jour

Pour un même assuré, elles ne peuvent pas dépasser un plafond global de 50 € annuel et s’ajoutent aux forfaits non remboursés actuellement en vigueur :

• 1 € par acte médical ou biologique, dans la limite de 4 € par jour pour un même professionnel de santé,  avec un plafond de 50 € par an
• 18 € sur les actes « lourds » de plus de 91 €
• 18 € pour le forfait journalier hospitalier
• 13,5 € pour le forfait journalier en cas d’hospitalisation dans un service de psychiatrie.
    

Qui est concerné par les franchises médicales ?

Tous les assurés sociaux doivent s’acquitter de  ces franchises à l’exception :

• des bénéficiaires de la CMU (Couverture maladie universelle) et de l’aide médicale d’Etat (y compris l'Aide Médicale d'Etat à titre complémentaire),
• des ayants droit mineurs au 1er janvier  de l'année considérée (Cette exonération ira au-delà de 18 ans pour les soins de suite réalisés dans le cadre du bilan bucco dentaire)
• des mineurs assurés à titre personnel
• des femmes enceintes à partir du premier jour du 6è mois de grossesse.
• des assurés de la Caisse de Mayotte qui ne sont pas concernés par le dispositif. 
  
  

Comment régler les franchises ?

Elles ne sont pas payées directement au pharmacien,  professionnel de santé ou ambulancier.
En cas de tiers payant, le montant correspondant aux franchises est déduit des remboursements suivants.
Pour les personnes qui sont en tiers payant intégral,  c’est-à-dire qui sont dispensées de l’avance des frais, la franchise est déduite des indemnités journalières ou des pensions d’invalidité versées chaque quinzaine ou chaque mois.